Добавление новой дисконтной карты

Здесь Вы можете зарегистрировать дисконтную карту, которая была выдана в аптечном пункте (если вам ее не зарегистрировал фармацевт)

* Номер карты (Указан на обратной стороне карты)

* Имя

* Фамилия

* Отчество

* Мобильный телефон

E-mail

* Дата рождения (дд.мм.гггг)

Адрес фактического проживания

* Город/поселок/населенный пункт

Название улицы

Дом

Согласен с правилами участия в программе лояльности аптечной сети «Фармия» и с политикой конфиденцальности.